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目的：观察壹丽安治疗消化性溃疡等疾病的有效性和安全性，并且与目前上市PPI做一比较。
壹丽安临床病例观察表
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姓名： |
性别： |
年龄： |
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病史摘要： |
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诊断： |
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治疗方案： |
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入组
1 症状程度评分
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症状 |
1 |
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3 |
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5 |
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症状评分标准：
1分：症状不明显，在提醒下发现
3分：症状明显，影响日常生活，偶尔服药
5分：症状非常明显，影响日常生活，需长期服药
2分：症状介于1分和3分之间
2 症状频率评分
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1（〈1d/w） |
2（1d/w） |
3（2-3d/w） |
4（4-5d/w） |
5（6-7d/w） |
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3 胃镜检查结果：
胃镜结果：----------------------------------------------------------------------------------
大小：--------cm X ---------cm; 个数：--------------
胃镜下溃疡分期： A1, A2, H1, H2, S1, S2.
4 HP检测结果：
快速尿素酶检查： □1.阳性 □2.阴性
14C-UBT检查：□1.阳性 □2.阴性
治疗结束
1 症状程度评分
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症状 |
1 |
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3 |
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5 |
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2 症状频率评分
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症状 |
1（〈1d/w） |
2（1d/w） |
3（2-3d/w） |
4（4-5d/w） |
5（6-7d/w） |
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3 胃镜检查结果：
胃镜结果：----------------------------------------------------------------------------------
大小：--------cm X ---------cm; 个数：--------------
胃镜下溃疡分期： A1, A2, H1, H2, S1, S2.
HP复查
快速尿素酶检查： □1.阳性 □2.阴性
14C-UBT检查： □1.阳性 □2.阴性
不良反应
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用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的）。尽量使用诊断名称而不使用症状名称。每一栏记录一个不良事件。 |
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不良事件 名称 |
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开始发生 时间 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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结束时间1 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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不良事件 特点 |
□阵发性→ 发作次数□□ □持续性 |
□阵发性→ 发作次数□□ □持续性 |
□阵发性→ 发作次数□□ □持续性 |
□阵发性→ 发作次数□□ □持续性 |
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不良事件 严重程度2 |
□轻 □中 □重 |
□轻 □中 □重 |
□轻 □中 □重 |
□轻 □中 □重 |
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与试验药物 的关系 |
□肯定有关 □很可能有关 □可能有关 □可能无关 □无关 |
□肯定有关 □很可能有关 □可能有关 □可能无关 □无关 |
□肯定有关 □很可能有关 □可能有关 □可能无关 □无关 |
□肯定有关 □很可能有关 □可能有关 □可能无关 □无关 |
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对试验药物 采取的措施 |
□继续用药 □减小剂量 □暂停后又恢复 □停用药物 |
□继续用药 □减小剂量 □暂停后又恢复 □停用药物 |
□继续用药 □减小剂量 □暂停后又恢复 □停用药物 |
□继续用药 □减小剂量 □暂停后又恢复 □停用药物 |
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转归 |
□消失→后遗症 有□无□ □继续 □死亡 |
□消失→后遗症 有□无□ □继续 □死亡 |
□消失→后遗症 有□无□ □继续 □死亡 |
□消失→后遗症 有□无□ □继续 □死亡 |
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纠正治疗3 |
□是 □否 |
□是 □否 |
□是 □否 |
□是 □否 |
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因不良事件而退出试验 |
□是 □否 |
□是 □否 |
□是 □否 |
□是 □否 |
